Dalam dunia kedokteran modern, mengukur akurasi diagnostik merupakan aspek krusial dalam mengevaluasi tes diagnostik. Dokter dan peneliti medis menghabiskan banyak waktu dan sumber daya untuk menemukan cara terbaik mendeteksi penyakit. Namun, sebuah makalah filosofis yang diterbitkan dalam jurnal Synthese mengungkap masalah mendasar yang sering diabaikan: ketika para peneliti medis mencoba menemukan cara paling akurat untuk mendiagnosis penyakit dengan mengamati pasien secara langsung, mereka sebenarnya terjebak dalam lingkaran logika yang sudah berusia ribuan tahun. Ini adalah sebuah paradoks yang pertama kali diidentifikasi oleh filsuf Yunani kuno, Plato, dalam dialog filosofisnya yang berjudul Meno.
Cara Konvensional Mengukur Akurasi Diagnostik
Untuk memahami masalahnya, kita perlu terlebih dahulu memahami bagaimana akurasi diagnostik biasanya diukur dalam praktik medis. Dalam praktik standar, akurasi suatu metode diagnosis diukur dengan membandingkan performa "index test" atau tes yang sedang dievaluasi dengan "gold standard" atau "reference standard", yaitu praktik diagnostik yang dipercaya memberikan hasil paling akurat. Sebuah tes dianggap sensitif sempurna jika memberikan hasil positif pada semua pasien yang benar-benar sakit, dan dianggar spesifik sempurna jika memberikan hasil negatif pada semua pasien yang tidak sakit.
Metode ini bekerja dengan baik ketika ada kesepakatan yang jelas tentang apa yang menjadi gold standard. Seorang peneliti bisa mengambil sekelompok pasien, menggunakan gold standard untuk menentukan siapa yang sakit dan siapa yang tidak, kemudian menguji apakah tes baru mereka memberikan hasil yang sama. Jika hasilnya sebagian besar cocok, tes baru tersebut dianggap akurat. Namun, masalah serius muncul ketika para dokter tidak sepakat tentang bagaimana mengidentifikasi pasien yang benar-benar menderita penyakit tertentu. Ketika tidak ada konsensus tentang gold standard itu sendiri, bagaimana kita bisa mengevaluasi tes diagnostik?
Jebakan Observasi Langsung
Di sinilah banyak peneliti medis jatuh ke dalam jebakan yang sama. Mereka mencoba menemukan kriteria diagnostik definitif dengan cara yang tampaknya masuk akal: mengumpulkan kelompok pasien yang dianggap "menderita" dan "tidak menderita" penyakit, mengamati karakteristik yang membedakan kedua kelompok, kemudian menyimpulkan bahwa karakteristik tersebut adalah cara paling akurat untuk mendiagnosis penyakit tersebut. Pendekatan ini tampak seperti metode empiris yang langsung dan objektif. Bukankah sains seharusnya berdasarkan observasi langsung?
Namun, ada lingkaran logika fatal yang tersembunyi di sini. Untuk mengamati pasien dengan penyakit tertentu dan membandingkan mereka dengan pasien tanpa penyakit tersebut, peneliti harus terlebih dahulu bisa mengidentifikasi siapa yang menderita penyakit dan siapa yang tidak. Tapi justru itulah yang sedang mereka coba temukan! Jika mereka sudah tahu cara paling akurat untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit tersebut, mereka tidak perlu melakukan penelitian ini. Sebaliknya, jika mereka tidak tahu cara mengidentifikasi pasien tersebut, bagaimana mereka bisa memulai penelitian yang mengharuskan mereka untuk mengidentifikasi pasien-pasien tersebut?
Kasus Nyata: Sindrom Eosinophilia-Myalgia
Mari kita lihat bagaimana masalah ini memanifestasi dalam praktik medis nyata. Contoh pertama berasal dari penelitian tentang Sindrom Eosinophilia-Myalgia atau EMS, sebuah penyakit yang ditandai dengan peningkatan dramatis sel darah putih jenis eosinofil dalam tubuh pasien, disertai nyeri otot yang parah, demam, perubahan kulit, dan gejala pernapasan. Penyakit ini pertama kali diidentifikasi setelah wabah yang dikaitkan dengan konsumsi suplemen nutrisi yang mengandung tryptophan pada akhir 1980-an.
Peneliti Hertzman dan rekan-rekannya pada tahun 2001 melaporkan bahwa EMS terbukti sulit didiagnosis dalam studi epidemiologi penyakit ini, dan kriteria diagnostik yang disarankan belum divalidasi. Mereka berusaha menghasilkan dan memvalidasi seperangkat kriteria diagnostik dengan mengukur akurasi diagnostiknya. Para peneliti ini pertama-tama menyusun daftar 45 observasi klinis dan hasil tes yang dianggap penting dalam diagnosis EMS dan gangguan terkait, kemudian melalui konsensus, mengurangi daftar ini menjadi 10 elemen. Sepuluh elemen ini kemudian disusun menjadi dua "pola" yang dianggap karakteristik dari EMS.
Sejauh ini belum ada masalah. Masalah muncul ketika mereka mencoba memvalidasi kriteria ini. Untuk melakukan validasi, mereka membutuhkan sekelompok kasus dengan status penyakit yang sudah diketahui untuk menerapkan kriteria mereka dan melihat apakah kriteria tersebut mengklasifikasikan pasien-pasien ini dengan benar. Karena tidak ada kriteria formal dan diterima untuk memilih kasus yang pasti memiliki dan tidak memiliki EMS, Hertzman dkk mengundang panel ahli untuk memilih kasus-kasus yang akan berfungsi sebagai kelompok dengan status penyakit yang diketahui ini.
Setiap ahli diminta untuk menyediakan lima kasus yang mereka diagnosis dengan EMS, empat kasus tanpa EMS tetapi didiagnosis dengan kondisi yang menyerupai EMS, dan satu kasus kemungkinan tetapi tidak pasti EMS. Kasus-kasus ini kemudian ditinjau oleh anggota panel lainnya, dan jika 75% panel setuju tentang diagnosis pasien tersebut, kasus itu dipertahankan dalam kelompok dengan diagnosis yang disepakati. Prosedur ini menghasilkan populasi kasus, 50 di antaranya dianggap memiliki penyakit tersebut, dan 35 dianggap tidak memiliki EMS tetapi memiliki kondisi yang menyerupai EMS. Kelompok kasus dengan status penyakit yang diketahui ini disebut sebagai "gold standard set".
Para peneliti kemudian menerapkan kriteria diagnostik mereka pada gold standard set ini. Mereka menemukan bahwa kriteria mereka mengembalikan hasil positif pada 44 dari 50 kasus EMS dalam gold standard set, menunjukkan sensitivitas 88%. Kriteria mereka mengembalikan hasil negatif pada 34 dari 35 kasus bukan EMS dalam gold standard set, menunjukkan spesifisitas 97%. Karena 78 dari 85 hasil benar, akurasi keseluruhan kriteria mereka diukur sebagai 92%. Mereka menyimpulkan bahwa kriteria yang diusulkan akurat dan dapat direproduksi, dan dapat digunakan dalam investigasi klinis masa depan tentang sindrom eosinophilia-myalgia. Lebih jauh lagi, mereka menyarankan bahwa strategi dan metode baru yang dikembangkan untuk tantangan ini dapat berharga untuk memecahkan masalah analog dalam membangun kriteria untuk gangguan klinis lainnya.
Namun, ada masalah fundamental dengan pendekatan ini. Meskipun para peneliti berusaha keras untuk menjaga agar konstruksi gold standard set dan kriteria diagnostik kandidat tetap independen, proses-proses ini hanya independen dalam pengertian yang sangat terbatas. Para ahli yang membentuk panel tidak menggunakan kriteria yang berbeda secara fundamental dari kriteria yang diuji. Sepuluh elemen yang dianggap paling penting untuk diagnosis EMS oleh Hertzman dkk hampir pasti juga dianggap penting oleh panel ahli, karena mereka semua adalah ahli dalam bidang yang sama dan berbagi pemahaman profesional yang serupa tentang penyakit ini.
Dengan kata lain, akurasi kriteria diagnostik yang diusulkan oleh para peneliti ini tidak benar-benar ditetapkan melalui observasi empiris. Sebaliknya, akurasi tersebut telah diasumsikan oleh panel ahli untuk melaksanakan penelitian ini. Asosiasi pola-pola elemen ini dengan EMS bukanlah hasil yang ditemukan melalui observasi empiris dalam penelitian ini, melainkan merupakan prasyarat agar penelitian dapat dilakukan sama sekali. Hasilnya adalah argumen yang melingkar: para peneliti mengasumsikan bahwa karakteristik tertentu mendefinisikan EMS untuk mengidentifikasi pasien dengan EMS, kemudian mengklaim telah menemukan melalui observasi bahwa karakteristik tersebut mendefinisikan EMS.
Kasus Fibromyalgia: Upaya Menghindari Sirkularitas yang Gagal
Sifat problematik dari metodologi ini menjadi lebih jelas dari contoh kedua, yang berasal dari pedoman American College of Rheumatology tahun 1990 tentang diagnosis fibromyalgia. Fibromyalgia adalah kondisi yang ditandai dengan nyeri luas dan tidak dapat dijelaskan, terutama sebagai respons terhadap tekanan yang diterapkan pada area tertentu dari tubuh yang disebut "titik nyeri tekan" atau "tender points". Diagnosis fibromyalgia diperdebatkan, dengan beberapa dokter menyangkal bahwa itu adalah entitas penyakit diskrit sama sekali.
Berbeda dengan Hertzman dkk dalam kasus EMS, peneliti Wolfe dan rekan-rekannya pada tahun 1990 menekankan keragaman kriteria diagnostik yang berbeda yang digunakan oleh para ahli dengan minat khusus pada fibromyalgia. Dua tujuan penelitian ini dinyatakan sebagai "untuk memberikan definisi konsensus fibromyalgia" dan "untuk menetapkan kriteria baru untuk klasifikasi fibromyalgia". Wolfe dkk jelas bahwa tujuan mereka adalah berkontribusi pada diskusi di antara para ahli tentang cara mengidentifikasi pasien dengan fibromyalgia.
Metodologi Wolfe dkk mirip dengan yang disarankan oleh Hertzman dkk. Mereka mengundang sekelompok ahli untuk mengajukan 293 pasien dengan dan 265 pasien tanpa penyakit. Mereka kemudian melatih sekelompok "penilai independen" untuk mewawancarai dan memeriksa pasien-pasien ini. Para penilai ini mengumpulkan informasi yang dianggap relevan untuk diagnosis fibromyalgia, termasuk informasi tentang pola tidur, kekakuan pagi hari, keberadaan sindrom iritasi usus, keberadaan nyeri luas, respons terhadap tekanan yang diterapkan pada lokasi tertentu (titik nyeri tekan), dan sensitivitas terhadap nyeri yang diukur dengan dolorimeter.
Analisis statistik dilakukan untuk mengidentifikasi kombinasi elemen yang dapat berfungsi sebagai kriteria diagnostik. Berbagai kombinasi gejala diuji bersama dengan tingkat positivitas titik nyeri tekan yang berbeda untuk mengidentifikasi item atau kelompok item mana yang berkinerja terbaik. Wolfe dkk menyimpulkan bahwa keberadaan nyeri luas dan nyeri tekan pada setidaknya 11 dari 18 titik nyeri tekan cukup akurat untuk digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk fibromyalgia. Mereka juga menemukan bahwa kriteria ini lebih akurat daripada kombinasi elemen lain yang mereka eksplorasi, dan lebih akurat daripada kriteria diagnostik kandidat lain yang telah disarankan oleh peneliti lain di masa lalu.
Wolfe dkk menyadari prospek bahwa kesimpulan mereka mungkin hanya hasil dari asumsi yang dibuat untuk melaksanakan penelitian, seperti yang dibahas di atas dalam kasus EMS. Para peneliti ini prihatin tentang hal ini karena mereka mengenali bahwa studi lain telah jatuh ke dalam jebakan ini dan menggunakan argumen melingkar. Mereka mencatat bahwa ada masalah metodologis serius dengan kriteria yang ada sebelumnya: sebagian besar belum diuji secara klinis, tidak ada yang diuji di luar pusat tempat mereka dirancang, tidak ada studi yang menggunakan pembutaan, dan definisi untuk fitur historis dan bahkan fitur pemeriksaan fisik tidak tepat.
Yang paling penting, kekhawatiran terbesar tentang kriteria tersebut adalah bahwa mereka cenderung melingkar. Artinya, kriteria mengkonfirmasi definisi fibromyalgia yang dipegang oleh para peneliti yang mengembangkannya, konfirmasi yang mungkin telah dibantu oleh status yang tidak dibutakan. Dengan keberatan-keberatan ini dalam pikiran, komite melakukan penelitian saat ini. Untuk mengurangi sirkularitas diagnosis-kriteria, diagnosis "konsensus" fibromyalgia diperoleh dengan mengundang partisipasi semua pusat di Kanada dan Amerika Serikat yang memiliki minat yang diketahui pada fibromyalgia.
Sayangnya, tindakan pencegahan ini tidak menyelesaikan masalah yang ada. Menurut Wolfe dkk, peneliti yang berbeda memiliki pendapat yang berbeda tentang cara mendiagnosis fibromyalgia. Meskipun demikian, pendapat peneliti yang berbeda tidak sangat berbeda dari pendapat orang lain. Wolfe dkk menempatkan pandangan peneliti yang berbeda pada spektrum. Di satu ujung adalah peneliti yang senang membuat diagnosis fibromyalgia pada pasien yang memiliki jumlah titik nyeri tekan yang tinggi dan nyeri luas, bahkan tanpa adanya gejala lain. Di ujung lain adalah peneliti yang senang membuat diagnosis pada pasien dengan sedikitnya dua titik nyeri tekan, selama gejala lain hadir selain nyeri luas. Di tengah adalah peneliti yang memerlukan gejala tambahan dan jumlah titik nyeri tekan yang tinggi.
Jadi, semua pihak mengadopsi pandangan bahwa nyeri luas, keberadaan titik nyeri tekan, dan gejala lain penting untuk diagnosis fibromyalgia ketika memilih kasus untuk penelitian ini. Seperti yang telah dicatat oleh komentator lain pada studi ini, oleh karena itu tidak mengherankan bahwa nyeri luas, titik nyeri tekan, dan gejala lain ditemukan penting untuk diagnosis fibromyalgia. Kriteria diagnostik yang disarankan oleh Wolfe dkk bukanlah hasil dari pengamatan pasien yang cermat. Sebaliknya, itu hanyalah cerminan dari pendapat agregat komunitas dokter yang mengambil minat khusus pada pasien dengan nyeri luas. Penelitian ini tidak memberikan bukti tentang karakteristik pasien yang benar-benar memiliki kondisi target ini, jika ada pasien seperti itu sama sekali.
Akar Filosofis: Paradoks Meno
Formulasi yang membantu dari masalah yang telah diperjuangkan oleh para medis yang dijelaskan di atas dapat ditemukan dalam Meno, yang merupakan salah satu dialog Sokrates Plato. Formulasi masalah ini disebut sebagai paradoks Meno. Meno adalah percakapan bergaya yang sebagian besar diadakan antara dua karakter, Meno dan Sokrates. Subjek utama dialog ini adalah sifat kebajikan, tetapi pada satu titik selama diskusi, Meno mencapai titik keputusasaan dan berargumen bahwa tidak mungkin untuk menyelidiki sifat apa pun sama sekali.
Meno bertanya: "Dan bagaimana Anda akan menyelidiki ini, Sokrates, ketika Anda sama sekali tidak tahu apa itu? Karena hal seperti apa, dari antara yang tidak Anda ketahui, yang akan Anda ajukan sebagai hal yang sedang Anda selidiki? Dan bahkan jika Anda benar-benar menemukannya, bagaimana Anda akan tahu jika ini adalah hal yang tidak Anda ketahui?"
Sebagai tanggapan, Sokrates segera merumuskan kembali tantangan dari Meno ini menjadi dilema. Dia mengatakan bahwa tidak mungkin bagi seseorang untuk menyelidiki apa yang dia ketahui maupun apa yang tidak dia ketahui. Dia tidak akan menyelidiki apa yang dia ketahui karena dia sudah mengetahuinya dan tidak perlu menyelidikinya, dan dia tidak akan bisa menyelidiki apa yang tidak dia ketahui karena dia bahkan tidak tahu apa yang akan dia selidiki.
Diterapkan pada konteks medis, paradoks ini menjadi sangat relevan. Ketika peneliti tidak tahu bagaimana mengidentifikasi pasien yang menderita penyakit tertentu, tidak mungkin untuk menemukan cara mengidentifikasi mereka melalui observasi langsung karakteristik pembeda mereka. Para dokter dapat menemukan diri mereka dalam situasi yang tepat ini ketika mereka mencoba mengukur akurasi kriteria diagnostik kandidat ketika tidak ada gold standard atau reference standard yang disepakati.
Peneliti yang berusaha mengukur akurasi diagnostik selalu dimulai dengan populasi pasien, beberapa di antaranya sakit, dan beberapa tidak. Karakteristik yang mendefinisikan kelompok pasien yang sakit adalah kriteria diagnostik definitif. Karena para peneliti berusaha menemukan kriteria diagnostik definitif ini, maka mereka tidak tahu apa ini di awal studi mereka. Untuk menemukan karakteristik ini, peneliti mungkin ingin langsung memeriksa pasien yang sakit, sehingga mereka dapat dibandingkan satu sama lain dan dengan pasien yang tidak sakit. Namun untuk melakukan ini, dokter harus terlebih dahulu dapat mengidentifikasi pasien yang sakit dan tidak sakit. Jadi semua penelitian semacam itu memiliki dua tahap: dalam tahap pertama, pasien diurutkan ke dalam kelompok sakit dan tidak sakit, dan metode yang digunakan untuk melakukan ini berfungsi sebagai gold atau reference standard. Dalam tahap kedua, pasien-pasien ini diperiksa untuk mengidentifikasi karakteristik pembeda, atau untuk mengevaluasi index test.
Jika peneliti tidak tahu bagaimana mengidentifikasi kelompok pasien dengan penyakit, maka mereka tidak dapat menemukan karakteristik pembeda melalui observasi langsung, karena untuk melakukan ini mereka perlu mengidentifikasi pasien dengan penyakit, dan ini adalah persis apa yang tidak mereka ketahui cara melakukannya. Tentu saja, peneliti dapat menemukan cara lebih lanjut untuk membedakan pasien yang sakit dan tidak sakit dengan memeriksa mereka secara langsung, mengingat bahwa peneliti tahu bagaimana membedakan pasien-pasien ini. Apa yang tidak mungkin dilakukan adalah menemukan bahwa karakteristik tertentu dapat membedakan antara pasien yang sakit dan tidak sakit melalui inspeksi langsung ketika karakteristik itu sendiri adalah apa yang digunakan untuk mendefinisikan kelompok di tempat pertama.
Problem of Nomic Measurement: Formulasi Modern
Masalah yang sangat mirip dengan paradoks Meno telah diidentifikasi dalam literatur filosofis yang lebih baru, dan mungkin berharga untuk mempertimbangkan masalah yang dihadapi dalam praktik medis dari perspektif ini juga. Filsuf sains Hasok Chang pada tahun 2004 menarik perhatian pada masalah yang muncul ketika mencoba mengukur suhu, yang disebutnya "problem of nomic measurement" atau masalah pengukuran nomik.
Ketika mencoba membangun termometer yang akurat, peneliti perlu tahu bagaimana cairan termometrik tertentu, mungkin merkuri atau udara, mengembang saat suhunya meningkat. Idealnya, cairan termometrik akan mengembang secara linear dengan peningkatan suhu, sehingga peningkatan suhu yang sama akan menghasilkan jumlah ekspansi yang sama pada suhu awal apa pun. Tetapi untuk mengukur bagaimana cairan termometrik mengembang, peneliti perlu dapat mengukur suhu cairan termometrik, yang berarti mereka memerlukan termometer yang akurat, dan mereka tidak memilikinya karena ini adalah apa yang mereka coba buat. Tampaknya kecuali peneliti sudah memiliki termometer yang akurat, mereka tidak dapat mengembangkan termometer yang akurat.
Chang menyajikan masalah ini secara formal sebagai masalah umum yang akan muncul setiap kali peneliti mencoba mengukur sesuatu yang tidak dapat diamati secara langsung. Dia mengatakan kita ingin mengukur beberapa kuantitas X, yang dalam contohnya adalah suhu beberapa objek. Kuantitas X tidak dapat diamati secara langsung, jadi kita menyimpulkannya dari kuantitas lain, Y, yang dapat diamati secara langsung. Kuantitas Y dalam contoh Chang adalah volume beberapa cairan termometrik. Chang mencatat bahwa jika peneliti ingin membuat inferensi tentang X menggunakan pengamatan Y, maka mereka perlu tahu bagaimana X dan Y terkait. Untuk inferensi ini kita memerlukan hukum yang mengekspresikan X sebagai fungsi dari Y. Dia berpendapat bahwa hubungan antara X dan Y ini tidak dapat ditetapkan dengan observasi langsung, karena X tidak dapat diamati secara langsung. Bentuk fungsi ini tidak dapat ditemukan atau diuji secara empiris, karena itu akan melibatkan mengetahui nilai Y dan X, dan X adalah variabel yang tidak diketahui yang kita coba ukur.
Chang menyebut masalah ini sebagai problem of nomic measurement karena dia berpendapat itu akan berlaku kapan pun kita memiliki metode pengukuran yang bergantung pada hukum empiris yang mengekspresikan hubungan antara dua variabel. Dalam konteks medis, formulasi Chang dapat dimodifikasi untuk mencerminkan hubungan kategorikal antara status penyakit dan hasil tes diagnostik. Kita dapat mengatakan: kita ingin mendeteksi semua pasien yang menderita penyakit, yang secara kolektif dapat disebut sebagai X. Tidak diketahui bagaimana mendeteksi kelompok pasien ini, X, jadi kita menyimpulkan kehadiran atau ketidakhadiran mereka menggunakan kuantitas lain, Y, yang kita tahu cara mendeteksinya. Untuk membuat inferensi ini, kita perlu tahu hubungan antara X dan Y. Kita tidak dapat menentukan hubungan antara X dan Y secara empiris, karena untuk melakukan ini kita perlu dapat mendeteksi X dan Y, dan X adalah hal yang kita coba deteksi.
Ketika peneliti tidak tahu bagaimana mengidentifikasi kelompok pasien dengan penyakit, tidak mungkin untuk menunjukkan bahwa hasil tes tertentu berkorelasi dengan status penyakit. Ini karena status penyakit perlu diketahui untuk membuat korelasi ini dan status penyakit tidak diketahui. Problem of nomic measurement adalah reformulasi yang berharga dari paradoks Meno, dan dapat membantu peneliti dalam pemikiran mereka tentang evaluasi tes diagnostik.
Chang juga mengidentifikasi bahwa problem of nomic measurement dapat menyebabkan pengembangan argumen melingkar dalam upaya untuk membenarkan akurasi metode pengukuran. Seperti yang ditunjukkan Chang, setiap upaya untuk menunjukkan secara empiris bahwa hubungan tertentu antara X, kondisi yang tidak dapat kita deteksi secara langsung, dan Y, pengamatan yang kita harapkan dapat digunakan untuk mendeteksi X, akan menghasilkan argumen melingkar. Ini karena X tidak dapat dideteksi tanpa mengetahui hubungan antara X dan Y, dan hubungan antara X dan Y tidak dapat ditentukan tanpa dapat mendeteksi X.
Dengan mengasumsikan bahwa hubungan tertentu antara status penyakit dan hasil tes diagnostik ada untuk mengidentifikasi pasien yang sakit dan melaksanakan studi mereka, dan kemudian mengklaim telah menetapkan hubungan ini melalui observasi langsung tentang bagaimana hal-hal ini berkorelasi, peneliti sering mengasumsikan apa yang mereka klaim telah tunjukkan, dan menggunakan argumen melingkar. Setiap kali peneliti mencoba menggunakan pengamatan yang dibuat dari pasien yang sakit dan tidak sakit untuk mendukung pandangan bahwa cara mereka menyortir pasien ke dalam kelompok yang sakit dan tidak sakit adalah akurat akan menghasilkan produksi argumen melingkar. Ini akan terjadi tak terhindarkan ketika peneliti mencoba mengamati secara langsung seberapa akurat gold atau reference standard.
Kasus Rickets: Sirkularitas dalam Argumen Informal
Penting untuk menarik perhatian pada satu contoh lebih lanjut dari peneliti yang mencoba langsung mengamati karakteristik pasien dengan dan tanpa penyakit. Ini penting dilakukan karena paradoks Meno tidak hanya memanifestasi dalam studi formal akurasi diagnostik, di mana struktur dua tahap dari penelitian semacam itu dibuat eksplisit. Ini juga memanifestasi dalam argumen yang kurang formal yang disajikan dalam diskusi tentang cara mendiagnosis penyakit, dan ini harus disorot.
Studi kasus terakhir adalah artikel oleh Dr. Slovis dan Chapman tahun 2008, yang berkaitan dengan diagnosis rickets pada anak-anak bayi. Diagnosis rickets pada bayi penting dalam konteks hukum dan medis. Orang tua atau pengasuh bayi kadang-kadang dituduh melakukan penyerangan jika bayi di bawah perawatan mereka ditemukan memiliki patah tulang yang tidak dapat dijelaskan. Rickets telah disarankan sebagai penjelasan yang mungkin untuk patah tulang ini, dan karena itu sebagai penjelasan alternatif untuk pelecehan.
Slovis dan Chapman adalah editor jurnal medis yang dihormati, Pediatric Radiology, dan merespons dalam artikel mereka artikel lain dalam edisi yang sama dari jurnal ini yang berpendapat bahwa rickets harus dipertimbangkan sebagai diagnosis alternatif untuk pasien dengan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan. Dalam artikel lain ini, Dr. Keller dan Barnes menyajikan empat kasus dengan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan, yang mereka katakan adalah kasus rickets. Mereka melakukan ini meskipun kasus-kasus ini tidak memiliki apa yang dianggap sebagai tanda-tanda klasik pada pemeriksaan sinar-X yang biasanya digunakan untuk mendiagnosis rickets. Tanda-tanda klasik rickets dianggap sebagai perubahan pada wilayah di ujung tulang panjang pada anak-anak yang sedang tumbuh yang disebut "growth plate" atau "physis".
Keller dan Barnes berpendapat bahwa keempat pasien ini menderita rickets karena bukti bahwa baik bayi atau ibu mereka kekurangan vitamin D, dan karena kelainan radiografi lain yang ditampilkan bayi-bayi ini. Secara keseluruhan, mereka berpendapat bahwa rickets kekurangan vitamin D dapat menghasilkan kelainan pencitraan yang menyerupai patah tulang traumatis tanpa tanda-tanda radiografi klasik rickets, dan karena itu rickets pada bayi muda dapat meniru pelecehan.
Slovis dan Chapman, sebagai editor jurnal, berkomentar bahwa ini adalah posisi kontroversial. Namun demikian, mereka mendorong pembaca jurnal untuk mempertimbangkan bukti yang menginformasikan masalah ini dengan hati-hati, dan untuk menarik kesimpulan berdasarkan data ini untuk diri mereka sendiri. Mereka percaya bahwa itu adalah salah satu tanggung jawab jurnal medis untuk menerbitkan artikel yang menyajikan data yang memaksa kita untuk memikirkan kembali gagasan yang sudah terbentuk sebelumnya.
Slovis dan Chapman memulai artikel mereka sendiri dengan menegaskan kembali bahwa tujuan mereka adalah untuk menghibur pertanyaan apakah ada atau tidak pasien dengan rickets yang tidak memiliki tanda-tanda radiografi klasik rickets. Untuk mengatasi pertanyaan ini, Slovis dan Chapman memilih apa yang dapat dianggap metodologi langsung, sederhana dan pragmatis. Mereka memilih untuk langsung memeriksa kasus yang disajikan oleh Keller dan Barnes untuk melihat apakah ada kasus rickets tanpa tanda-tanda radiografi klasik di antara mereka.
Tetapi sebelum Slovis dan Chapman bisa melihat dan melihat apakah salah satu pasien ini menderita rickets tanpa tanda-tanda radiografi klasik rickets, mereka perlu menentukan pasien mana dari ini yang benar-benar menderita rickets. Untuk melakukan ini mereka menggunakan definisi umum rickets untuk memutuskan apakah seorang pasien menderita rickets atau tidak. Mereka mendefinisikan rickets sebagai "gangguan dalam perkembangan dan mineralisasi growth plate tulang, dengan kelainan radiografi". Hanya memiliki insufisiensi atau defisiensi kadar vitamin D dalam darah tidak merupakan rickets. Oleh karena itu, penting untuk menunjukkan perubahan radiografi pada 30-50% bayi dan anak-anak dengan vitamin D rendah untuk mengklaim bahwa mereka menderita rickets.
Untuk seorang pasien menderita rickets, Slovis dan Chapman mengatakan bahwa pasien harus memiliki perubahan tertentu pada growth plate tulang mereka. Dengan kata lain, mereka harus memiliki perubahan radiografi klasik yang terkait dengan rickets. Slovis dan Chapman berpendapat bahwa tidak ada dari kasus-kasus ini yang menderita rickets karena tidak ada dari mereka yang memiliki tanda-tanda radiografi klasik rickets. Mereka menyatakan bahwa jelas dalam semua gambar Keller dan Barnes bahwa epifisis dan metafisis tidak terpisah dan physis adalah normal. Tidak ada cupping dan fraying. Menurut definisi, rickets radiologis tidak hadir dalam gambar-gambar ini.
Karena tidak ada kasus yang disajikan oleh Keller dan Barnes dianggap menderita rickets, Slovis dan Chapman berpendapat bahwa tidak ada kasus ini memberikan bukti bahwa ada pasien dengan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan yang merupakan kasus rickets yang tidak memiliki tanda-tanda radiografi klasik rickets. Mereka menyimpulkan bahwa untuk alasan ini dan karena data lain yang dijelaskan, koneksi yang dibuat oleh Keller dan Barnes antara "rickets" dan patah tulang yang mereka anggap mirip dalam penampilan dengan yang terlihat pada pelecehan anak tidak didasarkan pada data ilmiah apa pun.
Tanpa adanya bukti sebaliknya, mereka menyimpulkan bahwa diagnosis rickets tidak boleh dibuat tanpa bukti radiografi perubahan pada growth plate. Pemeriksaan pelecehan anak mempertimbangkan diagnosis diferensial termasuk rickets tetapi, kecuali ada bukti yang masuk akal tentang penyakit tulang rakitis, tidak ada dasar ilmiah untuk mengacaukan insufisiensi atau defisiensi vitamin D saja dengan pelecehan anak.
Menurut definisi ini, perlu bahwa seorang pasien memiliki perubahan tertentu pada growth plate untuk dianggap sebagai kasus rickets. Alasan Slovis dan Chapman menemukan bahwa tidak ada kasus yang disajikan oleh Keller dan Barnes menderita rickets adalah karena kasus-kasus ini tidak menunjukkan perubahan radiografi ini di wilayah growth plate. Jadi kesimpulan bahwa pasien tidak menderita rickets kecuali mereka memiliki perubahan radiografi ini pada growth plate mereka didukung oleh asumsi bahwa pasien tidak menderita rickets kecuali mereka memiliki perubahan radiografi ini pada growth plate mereka. Slovis dan Chapman mengasumsikan apa yang mereka klaim telah tunjukkan, dan menggunakan argumen melingkar.
Argumen ini terhubung dengan problem of nomic measurement. Slovis dan Chapman berusaha memberikan bukti bahwa rickets tidak terjadi tanpa perubahan radiografi pada growth plate. Tetapi hubungan antara rickets dan perubahan radiografi pada growth plate tidak dapat ditentukan dengan observasi kecuali keberadaan rickets dapat ditentukan, dan Slovis dan Chapman menentukan keberadaan rickets menggunakan pengetahuan tentang hubungan antara rickets dan perubahan radiografi pada growth plate. Dengan berusaha mengevaluasi apa yang mereka anggap sebagai kriteria diagnostik definitif untuk rickets, Slovis dan Chapman menerima bahwa mereka tidak tahu bagaimana mengidentifikasi pasien dengan rickets, setidaknya untuk tujuan makalah mereka. Dengan mencoba membuat evaluasi ini dengan langsung memeriksa pasien untuk melihat apakah ada pasien dengan rickets yang tidak memenuhi kriteria ini, Slovis dan Chapman mengambil tugas yang mustahil.
Pada tahun 2013, lima tahun setelah Keller dan Barnes serta Slovis dan Chapman menyajikan argumen mereka, Strouse mengunjungi kembali masalah ini dalam jurnal yang sama. Strouse berpendapat bahwa argumen Keller dan Barnes telah dibantah oleh argumen Slovis dan Chapman, serta oleh karya selanjutnya. Dia menyatakan bahwa mungkin lebih baik dinyatakan, hipotesis Keller dan Barnes telah dibantah. Baik dalam proses hukum atau dalam literatur medis, tidak dapat dimaafkan dan tidak tepat untuk mengutip Keller dan Barnes, terutama tanpa secara bersamaan mengutip komentar yang menyertainya oleh Slovis dan Chapman dan komentar selanjutnya oleh Feldman.
Ini menunjukkan bahwa, bahkan pada tahun 2013, banyak peneliti masih belum mengenali bahwa argumen Slovis dan Chapman adalah melingkar. Bahwa Slovis dan Chapman telah menetapkan tugas yang mustahil untuk diri mereka sendiri juga belum disadari. Slovis dan Chapman serta Keller dan Barnes memiliki ketidaksepakatan mendasar tentang cara mengidentifikasi pasien dengan rickets. Meskipun mereka mungkin setuju tentang pasien mana yang menderita rickets dalam banyak kasus, mereka masih tidak setuju dalam beberapa kasus ini. Ketidaksepakatan semacam itu tidak dapat diselesaikan dengan langsung memeriksa pasien dengan rickets, karena ini mengharuskan pihak-pihak ini setuju tentang pasien mana yang menderita rickets, dan ini adalah apa yang mereka perdebatkan. Paradoks Meno memanifestasi bahkan ketika peneliti mengevaluasi kriteria diagnostik secara informal, tanpa secara eksplisit mengukur sensitivitas dan spesifisitas tes diagnostik.
Alternatif dan Jalan Keluar
Penting untuk menutup dengan beberapa komentar tentang cara alternatif untuk menyelidiki cara membedakan pasien yang sakit dari yang tidak sakit. Akan keliru meninggalkan pembaca dengan kesan bahwa tidak mungkin untuk menyelidiki cara membedakan pasien yang sakit dari yang tidak sakit. Dalam makalah yang meninjau metode berbeda yang digunakan oleh peneliti medis untuk mengevaluasi akurasi tes diagnostik tanpa adanya gold atau reference standard, Reitsma dkk pada tahun 2009 berpendapat bahwa meskipun metode-metode ini mungkin berguna dalam keadaan yang berbeda, tidak ada dari mereka yang memberikan metode yang umumnya dapat diandalkan untuk mengukur akurasi diagnostik tanpa adanya reference standard.
Selain metode-metode untuk mengukur akurasi diagnostik ini, Reitsma dkk menyarankan bahwa upaya untuk mengidentifikasi tes diagnostik yang akurat mungkin ditinggalkan sama sekali. Jika tidak ada metode untuk memperbaiki ketidaksempurnaan standar yang tampak tepat, paradigma akurasi diagnostik dapat ditinggalkan demi metode alternatif untuk mengevaluasi tes. Ini adalah pergeseran yang cukup dramatis dalam pemikiran tentang apa yang seharusnya dilakukan tes diagnostik.
Para peneliti medis, merefleksikan sikap filosofis yang berbeda ini, menggambarkannya sebagai pergeseran dari bersikap esensialis dan khawatir tentang menemukan tes yang menangkap klasifikasi pasien yang benar dalam pengertian ontologis yang mendalam, menjadi konsekuensialis dan khawatir tentang bagaimana mengadopsi satu tes daripada yang lain mempengaruhi hasil pasien. Alih-alih khawatir tentang apakah tes akurat, peneliti bisa khawatir tentang apakah tes berguna. Dalam konteks ini, utilitas mengacu pada kemampuan tes untuk memilih pasien yang memiliki beberapa properti yang menarik. Mungkin mereka umumnya merespons lebih baik terhadap terapi tertentu, atau mungkin dimungkinkan untuk menawarkan prognosis yang akurat untuk pasien-pasien ini.
Utilitas kompleks untuk dinilai, karena kegunaan tes akan tergantung pada keadaan klinis di mana ia diterapkan. Ini dapat menyebabkan praktik klasifikasi pluralistik, di mana dokter berpendapat bahwa tidak ada cara tunggal terbaik untuk mengklasifikasikan orang ke dalam mereka dengan diagnosis yang berbeda dan skema klasifikasi yang optimal tergantung pada tujuan membuat diagnosis. Namun, seperti yang dengan benar ditunjukkan oleh Reitsma dkk, bahkan pendekatan ini tidak tanpa masalah. Mereka berpendapat, dalam cara yang sejalan dengan tesis Duhem-Quine dalam filosofi sains, bahwa jika pasien yang dipilih oleh praktik diagnostik tidak memiliki hasil klinis yang diharapkan, maka akan selalu ada sejumlah cara di mana konflik dengan pengalaman ini dapat dijelaskan. Setiap kali hasil index test gagal menunjukkan jaringan asosiasi yang dihipotesiskan, lebih dari satu kesimpulan dimungkinkan: index test memiliki validitas rendah, teori tentang kondisi target tidak benar, atau keduanya.
Mengingat hal ini, bahkan berfokus pada hasil klinis dari mengadopsi praktik diagnostik yang berbeda tidak sepenuhnya menentukan praktik diagnostik mana yang harus diadopsi. Tampaknya tidak ada solusi yang tidak kontroversial untuk masalah bagaimana mengevaluasi praktik diagnostik tanpa adanya reference standard yang disepakati dalam literatur yang lebih luas. Utilitas semua cara potensial yang berbeda ini untuk mengevaluasi praktik diagnostik adalah area penelitian yang penting dan berkelanjutan dalam praktik medis, dan salah satu di mana filsuf sains dan kedokteran harus dapat berkontribusi.
Pendekatan alternatif lain adalah tidak harus meninggalkan paradigma akurasi diagnostik, tetapi mengubah metode inferensi yang digunakan untuk menilai akurasi diagnostik. Seperti yang dibahas di atas, akurasi diagnostik biasanya dinilai dengan mengorelasikan hasil tes diagnostik dengan status penyakit. Menemukan bahwa hasil tes tertentu berkorelasi baik dengan status penyakit dalam penelitian, dan mungkin menemukan bahwa korelasi ini direproduksi dalam studi lain, diambil untuk menunjukkan bahwa korelasi ini akan berlaku secara umum di masa depan. Namun, peneliti tidak dipaksa untuk menyelidiki penyakit menggunakan inferensi induktif semacam itu saja—abduksi juga mungkin berguna.
Abduksi adalah metode inferensi yang digunakan untuk menjelaskan pengamatan yang pada awalnya tidak masuk akal bagi peneliti. Ide pengaturannya adalah bahwa pertimbangan penjelasan adalah panduan untuk inferensi, bahwa para ilmuwan menyimpulkan dari bukti yang tersedia untuk hipotesis yang, jika benar, paling baik menjelaskan bukti itu. Abduksi digunakan oleh peneliti medis, bahkan jika mereka tidak mengenali ini secara eksplisit. Selain argumen yang dibahas di atas, Slovis dan Chapman juga berargumen menggunakan abduksi. Mereka berpendapat bahwa mengejutkan bahwa ada begitu sedikit pasien dengan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan, mengingat ada epidemi bayi dengan kadar vitamin D rendah. Ini akan dijelaskan jika vitamin D rendah tidak menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang dan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan. Jadi, ada alasan untuk percaya bahwa epidemi kadar vitamin D rendah tidak menyebabkan peningkatan tingkat kerapuhan tulang dan patah tulang yang tidak dapat dijelaskan.
Diagnosis EMS juga tampaknya awalnya disarankan sebagai hasil dari abduksi, karena peneliti mencoba memahami sejumlah pasien yang datang dengan gejala aneh dan tidak dapat dijelaskan. Penelitian tentang proses historis di mana pola-pola ini diidentifikasi mungkin berguna dalam percakapan kontemporer tentang cara mendiagnosis penyakit. Abduksi telah diidentifikasi sebagai metode inferensi yang penting dalam penemuan medis dan diagnostik. Seperti yang telah diperdebatkan oleh beberapa sarjana, abduksi mungkin merupakan cara untuk menyelesaikan masalah yang disajikan oleh paradoks Meno.
Kesimpulan dan Implikasi
Pengukuran akurasi diagnostik adalah aspek penting dari evaluasi tes diagnostik. Akurasi diagnostik diukur dengan membandingkan kinerja observasi atau tes yang sedang dievaluasi terhadap gold atau reference standard, yang merupakan tes yang dianggap paling akurat dari semuanya. Ini sama dengan mengorelasikan kehadiran dan ketidakhadiran observasi atau hasil tes dengan status penyakit pasien. Penelitian yang mengukur akurasi diagnostik selalu memiliki dua tahap: dalam tahap pertama, populasi pasien yang dipelajari dibagi menjadi kelompok yang sakit dan tidak sakit, dan dalam tahap kedua, kelompok-kelompok ini diperiksa untuk menemukan karakteristik yang dapat digunakan untuk membedakan pasien yang sakit dan tidak sakit.
Kadang-kadang, bagaimanapun, dokter tidak yakin tentang cara mengidentifikasi pasien yang benar-benar menderita penyakit yang bersangkutan, dan ada perdebatan tentang seperangkat kriteria diagnostik apa yang harus digunakan sebagai gold standard. Dalam keadaan ini, peneliti disajikan dengan masalah filosofis kuno. Ini pertama kali diartikulasikan dalam Meno Plato, dan telah dibahas lagi baru-baru ini sebagai problem of nomic measurement. Jika peneliti tidak tahu bagaimana mengidentifikasi kelompok pasien dengan penyakit, maka mereka tidak dapat langsung mengamati apa karakteristik pembeda pasien-pasien ini, karena untuk melakukan ini mereka perlu mengidentifikasi pasien dengan penyakit, dan ini adalah persis apa yang tidak mereka ketahui cara melakukannya. Jika status penyakit tidak diketahui, maka tidak mungkin untuk mengorelasikan hasil tes dengan status penyakit.
Meskipun demikian, telah disediakan tiga contoh peneliti medis yang mencoba melakukan hal ini, dan menghasilkan argumen melingkar sebagai hasilnya, yang diambil dari literatur medis tentang EMS, fibromyalgia, dan rickets. Bahwa tidak mungkin untuk menetapkan apa yang harus berfungsi sebagai kriteria diagnostik definitif dengan menilai akurasi diagnostik perlu lebih luas diakui. Memahami masalah filosofis ini akan membantu dokter dan peneliti mengidentifikasi dan mengartikulasikan kesulitan metodologis ketika mengevaluasi tes diagnostik, terutama untuk penyakit yang kriteria diagnostiknya masih diperdebatkan. Dengan mengenali paradoks Meno dan problem of nomic measurement, komunitas medis dapat menghindari jebakan argumen sirkular dan mengadopsi pendekatan yang lebih tepat untuk mengevaluasi praktik diagnostik mereka.
Sumber:
Meno’s paradox and medicine
